聰穎過人的Veronica和Jessica在和Mr. E 談到風險管理時,
聊到了三個問題
Veronica站在 合理的管理思維提出了第一個問題:
對於風險評估認定嚴重度跟發生頻率,檢測等級似乎沒有其必要性。
可以理解RPN考量風險發生的嚴重度(S)以及可能性(O)
可以得到類似風險判定矩陣(嚴重度(S)*可能性(O))的東西。
再就各象限的風險來源去檢討「是否需要控管措施」及「需要什麼要的控管措施」,
這裡也就包括能不能偵測度(D)了。
如果先不用這種方式全部投入計算,會不會比較好呢?
Mr. E說明:
"風險管理的兩個主要二維的風險分析因子的確是—嚴重度跟發生可能率
偵測度(D)考慮的是偵測能力和偵測時間
當風險屬於無法偵測、不易偵測,不能偵測出潛在原因/機制
就代表無法對風險進行預先管制
相反地,如果設計分析與探測能力很強,
透過檢查甚至預先模擬分析,
能夠與實際或預測的操作條件關聯很高。
譬如:經由自動控制主動偵測,讓治工具、機械、零件設計;
異常零件無法被生產,因為於產品/製程中已設計"防錯機制"
一旦偵測到異常就會自動鎖定
能夠立即反應或是預先防範的動作就非常迅速
更理想是有驗證標準的充分預防體系,風險就有機會預防
譬如:新冠疫情的快篩檢測;模擬系統的安排;AI的預先分析機制
都是在偵測度上分數可以降低該風險的方式。"
Jessica一聽完立馬繼續追問第二個問題:
"「偵測」的方法是否反而另一個風險的開始。"
"怎麼說呢?"
"從RPN定義來看,數值是0~1000。
代表RPN值越高,組織越先要控管,
但不論是產品或服務,要控管的項目不少,設計要控管、流程也要控管。
若是採用「RPN」計算,是否有可能因為可偵測度高(例如有裝偵測器),
所以RPN值便可降低,但其實偵測器也需要定期檢視是否能運作正常,否則也是紙上作業而已。
有沒有可能因為這樣的計算方式,反而錯估了我們得注意的風險的優先順序
(如:以為有了偵測器,但其實根本沒有定期檢視,還以為風險已經控制或降低?)。"
Mr. E挑了一下眉毛,回應Jessica
你這個問題真是問得太好了!
首先說明,偵測度(D)是在製程步驟中偵測出失效之能力並加以管控,
依照原偵測度設計的配方,有設偵測器的分數並不是最低,
要連結到"設定防錯機制"才能在偵測度這欄拿到更低的分數。
製程失效模式效應分析(PFMEA) 偵測度(D)風險指數 | |||
偵測機會 | 判定準準則:偵測性經由製程管制 | 偵測可能性 | 等級 |
無 | 無現行製程管制:無法偵測或分析 | 不可能 | 10 |
任何階段 不可偵測 | 失效模式和/或錯誤(原因)不易偵測 (亦即:亂數稽核) | 很微小 | 9 |
後製程問題偵測 | 後製程失效模式偵測,經由操作員之視覺/ 觸覺/聽覺的手段 | 微小 | 8 |
問題偵查 來源 | 製程工站失效模式偵測,經由操作員之視覺/觸覺/聽覺的手段,或後製程之計數值量測(Go/No-Go,扭力板手…等) | 很低 | 7 |
後製程問題偵測 | 後製程失效模式偵測,經由操作員之計量值量測,或製程工站之計數值量測(Go/No-Go,扭力板手…等) | 低 | 6 |
問題偵查來源 | 製程工站偵測,由操作員之計量值量測或製程工站自動控制,當偵測異常零件主動通知操作員(燈號,蜂鳴器…等),治工具之設定和首件檢查(僅針對設定set up) | 中等 | 5 |
後製程問題偵測 | 後製程失效模式偵測,經由自動控制主動偵測異常零件並自動鎖定於製程工站,防止不良品流入製程 | 中等偏高 | 4 |
問題偵查來源 | 製程工站錯誤(原因)偵測,經由自動控制主動偵測錯誤異常零件並剔除,防止其流入製程 | 高 | 3 |
錯誤偵測和/或問題預防 | 錯誤(原因)預防,經由治工具設計、機械設計、零件設計。異常零件無法被生產,因為於產品/製程中已設計防錯機制 | 很高 | 2 |
不適用偵測;缺失預防 | 由於有了設計方案(已驗證的設計標準)的充分預防,失效無法發生 | 幾乎確定 | 1 |
另外談一下FMEA發展的故事
FMEA最早來自於美國軍方以及航空業,後被福特汽車引進到汽車行業並發揚光大,
由AIAG(美國汽車工業行動小組)發行手冊並在IATF16949質量體系中推薦使用。
這套方法用了60年,中間歷經四次改版,一直是用填表法的方式進行,
雖然各國都一直在使用;其實對於FMEA方法的質疑,幾十年來從來沒有中斷過。
Jessica首次看到這個工具就有這樣的想法真是優秀!
其實像德國的VDA (德國汽車工業協會)自己在2019年VDA第四卷中用了另外一套FMEA六步法
有發現到Jessica談的問題,就將過去60年來FMEA所用的過程控制「偵測措施」
被「偵測失效原因(FC)」及「故障模式(FM)的現行偵測控制」取代
當中就將:嚴重度/頻度/探測度相乘的風險優先級(RPN)
變更為嚴重度/頻度/探測度綜合考量的行動優先權(AP值)
AP不是一個「風險」的優先排序,它是行動的優先級,目標是降低預期功能的失效風險
所以,不能因為有了偵測器,就認定風險已經控制或降低
追求真理會打破砂鍋問到底的Jessica又提了第三個問題:
評分主觀且無法窮盡
似乎這樣的方式要仰賴一個領域的成熟,才能越周全列出控管風險。
很多時候我們是輕忽的,像是使用延長線,但不覺得這可能造成什麼火災的風險,
自然有可能錯估風險的嚴重度或可能性。
或甚至不知道那是一種風險,自然也就不可能列出。
RPN用的是「乘積」,但看起來這樣的分數(1-10)只是次序量尺(ordinal scale),
而非等距(interval scale)或比率(ratio scale),RPN200 並非是 RPN100 的 2 倍風險。
這解讀容易失真,能少一個變數便少一個變數的原因。
Mr. E笑著回應:"的確,在過去FMEA衡量有參考配分表
設計失效模式效應分析(DFMEA) 偵測度(D)風險指數 | |||
偵測機會 | 判定準準則: 被設計控制偵測到的可能性 | 偵測可能性 | 等級 |
無 | 非現行控制:無法偵測或未分析 設計控制將不會和(或)不能偵測出潛在原因/機制和隨後的失效模式;或者根本沒有設計管制 | 不可能 | 10 |
不容易 | 設計分析與探測能力弱,模擬分析與預期的實做條件無關聯 設計控制幾不可能偵測出潛在原因/機制和隨後的失效模式的機會 | 很微小 | 9 |
設計定稿後/設計發布前 | 設計定稿後,設計發布前使用GO/NO-GO治具對產品進行確認(接受標準/功能檢查) 設計控制偵測出潛在原因/機制和隨後的失效模式的機會微乎其微 | 微小 | 8 |
設計定稿後,設計發布前通過試驗到失效的試驗對產品進行確認(測試持續到洩漏/彎曲/破裂) | 很低 | 7 | |
設計定稿後,設計發布前通過老化試驗對產品進行確認(數據趨勢/數據前後差異) | 低 | 6 | |
設計定稿前 | 設計定稿前,使用GO/NO-GO治具對產品進行確認(接受標準/功能檢查) | 中等 | 5 |
設計定稿前,通過試驗到失效的試驗對產品進行確認(測試持續到洩漏/彎曲/破裂) | 中等偏高 | 4 | |
設計定稿前,通過老化試驗對產品進行確認(數據趨勢/數據前後差異) | 高 | 3 | |
模擬分析 | 設計分析與探測能力很強,在設計定稿前模擬分析,與實際或預測的操作條件關聯高 | 很高 | 2 |
不需要 | 由於有了設計方案(已驗證的設計標準)的充分預防,失效無法發生 | 幾乎可確定 | 1 |
一般來說,偵測度高的都代表有自動化偵測,連動防呆作為的管理機制。
然原版FMEA中備受詬病的RPN,因為其計算方式,經常被批評「評判優先級有失公正」
所以新版FMEA中取而代之的是FMEA新貴「行動優先級AP」,
更強調我們評價改進優先順序時,要統籌考慮「S O D」之間的組合矩陣關係,
即嚴重度、頻度和探測度的組合方法來定義優先順序,分為三個等級:H、M和L。
針對不同AP優先級,採取有針對性的措施降低風險級別,也可以判定現有的控制是否充分。"
Mr. E最後為討論下了註解:
"FMEA最初是用在國防及工廠生產作業管理
後來也發展到各種以實體為主的產業、醫療業甚至服務業
做為預測可能出現失效與故障的防範措施技術。
問題在分析每個失效的案例時,
要考慮對整體系統運作上可能產生的連動影響,
避免以管理者主觀的意見去定義失效的原因或效應。
如有系統性,公正操作並不斷PDCA逐步完善此工具,
確實能使風險管理預防機制發揮最大效益
有興趣的話,也可以試著導入你的團隊喔!"