各種大問題或事故，有些會不斷發生；有些嚴重度不容許發生，
我們可以做的，是想辦法進行預先防範活動，
然而，要如何讓相關人員了解其必要性呢?
2021清明連假首日，台鐵太魯閣號載著大批旅客南下返鄉掃墓，
經花蓮大清水隧道時，
被一輛停車不慎、鐵軌上方邊坡滑落的工程車撞上，
列車失控出軌，多節車廂扭曲變形，
釀成50死、179傷，台鐵史上死傷最多的事故。
目前初步研判工程車未依規定所導致，
也發現到施工延宕3個月，鐵軌周邊並未有護欄保護。
當發生重大問題、事故後，常聽到這樣的後悔心聲。
”如果事先有ⅩⅩ就好了”。這種事件發生原因之一，
是事故發生相關周邊人員，對該現象所造成的影響程度的認知不足，
面對此問題，除了為亡者哀悼外，
我們也必須思考從過去案例學習借鏡到甚麼。
1. 問題事故在表面展現出來只是冰山一角，水面下還有許多問題，
海因利奇調查職場裡死亡、骨折、擦傷比例，導出1:29:300法則，
已發生的重大問題事故固然要深入分析，
然眾多尚未變成問題及事故的”近似差錯”案例，
也須進行橫剖面的分析，對預先防範有很大的助益。
蒐集過去所有案例，讓大家實際感受問題、事故的嚴重性，
了解預先防範的重要，不被事過境遷而淡忘，有效傳承此經驗。
2. 或許有與自己職場無關的狀況，仍須透過數據及事實，
讓大家知道其實都有可能發生，風險發生，
依照影響嚴重程度、發生機率高低，是否不易被偵測這三項，
可評估出風險優先指數(RPN: Risk Priority
Number)
(1)嚴重程度(S)：依據功能需求及其影響來確定所有的失效模式。
失效影響的例子：性能下降、噪聲，甚至是對於用戶的傷害。
每種影響，都給個值為1（無危險）~10（危重）間的嚴重程度值。
此類數值有助於排定失效模式及其影響的輕重緩急次序。
如嚴重程度值為9或10，則應當考慮採取行動措施，
儘可能通過消除該失效模式，或保護客戶免受其影響。
(2)出現頻率；發生度(O)：考慮失效的原因及出現的頻數。
每種失效模式賦予一個範圍為1～10的概率值（O）。
如出現頻度高，就需要確定出行動措施。
(3)發現指數；偵測度（D）：測試檢查工作在發現失效模式的能力。
測試它們的效能、設計驗證、選擇合適的檢查方法。
可針對當前採取的控制措施，防止失效發生殃及客戶前發現。
重點在發現失效問題的測試、分析、監控以及其他技術方法。
根據這些措施，可以了解失效問題能得以發現的可能性有多大。
這概念就像家裡有裝煙霧偵測及溫度感應器，能有效偵測高溫或濃煙，
再連動自動灑水或警報器的話，就可以將風險及早處置
所以透過高偵測力；有合適的檢查方法，也是降低風險的手段
在管理上，這種能力就是PDCA當中的C。
將事件發生的嚴重度(S)、發生度(O)、偵測度(D)等級三者乘積，
就是風險優先級數（英文：Risk Priority Numbers，RPN）
用來衡量可能的風險，以便採取可能的預防措施。
分數越高代表風險指數越高，要優先採取對策，直到數據降下為止。
| 功能 | 失效模式 | 影響 | S （嚴重程度分級） | 原因 | O （出現頻度分級） | 當前的控制措施 | D （檢查分級） | CRIT （關鍵特性） | RPN （風險優先級數） | 行動措施建議 | 目標完成日期 | 已採取的措施 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 填充浴盆 | 高水位傳感器出現差錯 | 液體濺灑到客戶的地板上 | 8 | 水位傳感器已斷開 | 2 | 根據填充到低水位傳感器所需的時間，填充超時 | 5 | N | 80 | 針對在高低水位傳感器之間中途額外增加傳感器，進行成本分析 |
3. 用圖表方式，不斷在儀表板上出現訊息，
是否還有哪些高風險的指數需要被關注，
讓大家感受到各種問題可能會發生。
有時候，人為疏失或機件故障也會受到周邊環境影響，
這時可畫出進行活動或使用物品所在的問題。
風險評估不只用在安全方面，
也可將類似手法用在品質、環境、生產力，客戶抱怨，服務指標等，
把其當成預先防範的基礎，若能落實執行，可大幅減少管理不良。
我們衷心地期盼類似台鐵事件不會再發生，台灣國泰民安。